癜风文
冯欣源
北京大学医学博士
复旦大学社会心理学博士后
医院主治医师
宝宝树专家答答问数已过两万
亲自养育两个宝宝的妈妈
《跟冯欣源坚守自然养育》丛书作者
《夏娃的困惑》丛书作者
编辑
于雷
毕业于北京大学，作家，编辑长期致力于益智、教育领域
大便带血（二）
哪些疾病会导致小宝贝大便里有血丝？
不过，也得结合其他症状来判断！不要盲目上治疗
上期回顾：欣源说
娇弱的小宝宝竟然大便里有血！怕怕怕！都是母乳惹的祸？
按原因划分
（系统或局部疾病引发的胃肠出血）①感染婴幼儿肠壁非常脆弱，几乎所有的病原微生物都可能导致胃肠出血。总体而言，细菌感染导致粘液脓血便更为常见，便中混有的血液通常较为新鲜，有可能看到脱落的血粘膜，出血量较大时可以看到凝血块。宝宝消化道症状及全身症状也较重，常伴发热、腹痛、恶心呕吐，精神萎靡。大一点的孩子能表述“里急后重”（每次拉一点儿，拉了还想拉，总拉不完的感觉，有肛门下坠感，通常为细菌性痢疾的典型症状）的感受。较为严重的细菌感染可伴随腹膜炎、肠梗阻、肠套叠、肠出血、中毒性休克甚至弥漫性血管内凝血等等表现。急性坏死性肠炎有多种表现型，其中出血型大便可以呈现赤豆汤或洗肉水样，味道十分腥臭（值得一提的是坏死性小肠结肠炎，很是凶险。多发生于新生儿，早产儿占75%，也常见于先天性心脏病患儿和换血治疗的孩子，多跟缺氧、缺血及宫内感染有关，出生后喝太浓的配方奶也可出现。宝宝症状很重，可能解血便，也可能因肠梗阻只表现为剧烈呕吐，肠穿孔和败血症较常见）。中毒性菌痢是胃肠细菌感染中最凶险的一种，多见于2~7岁婴幼儿，这种痢疾在便血开始出现以前，就能出现中毒性休克表现或精神神经症状，疾病进展速度之快让人措手不及，尽管并不多见，也一定要引起家长足够的重视。血液学表现不一定白细胞高，或高到离谱，体温也不一定升高，还可能下降，要么也高到离谱。不过这些情形往往提示感染特别严重，这些一定要尽早让医生来帮助监护、治疗孩子。看到这些，你一定吓坏了。我只是希望提醒你看到宝宝又是血又是脓的大便，一定要及早就诊而已，尤其是小月龄宝宝。多数感染属于轻症，胃肠出血情形也并不少见，有些肉眼看不见，只是镜下红细胞增多。这时候一定要谨慎抉择治疗方式，药品本身会给孩子肠胃造成刺激，有时反而迁延不愈。如果宝宝精神饮食尚可，便可停掉其他一切食物，只喂奶尤其是坚持母乳（母乳妈妈要稍微忌口些，奶制品、药品、酒精一类最值得重视，可以吃得清淡点），谨慎观察，定期复查。如果宝宝大便带血的情形一直未好转，一定要及时就诊。当然，各种各样的寄生虫感染也可以引起血便，其中比较典型的是阿米巴痢疾。其实它的便血型不多见，常呈酱红色，黏液较多，有特殊的恶臭。如果平常有不洁饮食的历史，可以给孩子查个大便找找虫卵，以明确诊断。
图源：soogif
（sorry...实在不忍心放便便图片…脑补一下好了，搜搜文献也行）
②过敏最常见的是对配方奶或奶制品中的蛋白过敏，添加辅食后也可能对辅食过敏，而家长经常未察觉。也有些孩子同时存在继发性乳糖不耐受。这些都可能造成胃肠道不同程度出血的情形，有些可为粘液血便，不过隐性出血更为常见。可伴随肠绞痛、腹泻、便秘、肛周溃疡、湿疹、睡眠不安等表现。有些孩子症状较重，长期慢性失血性贫血，体重增加不良，生长发育受限。而很多家长等到孩子出现这些情形才来就诊。寻找过敏原非常重要，不去除很难好，而且一定要怀疑宝宝天天吃的口粮——奶粉！它有超过40%不同程度的过敏几率！而多数家长带去检查，医生一见红白细胞就打针，越打症状越严重，生长发育情况反而越来越不理想。混合喂养宝宝尽量全母乳喂养（妈妈追奶完全可以做到），人工喂养宝宝需要更换一段时间深度水解蛋白奶或腹泻奶粉、氨基酸奶粉，3~6个月胃肠功能恢复再考虑换回普通奶粉，毕竟氨基酸奶粉等营养成分过于单一，口感也很糟糕。又一个例子证实，母乳是多么多么重要！不过母乳也可能造成宝宝过敏的，只是症状一般很轻微，很少伴随胃肠道出血，也极少会影响孩子生长。母乳妈妈需要稍微忌口一些，不要吃太油腻或一些高蛋白食物，特别是鲜奶，其他还有药物、酒精等，容易造成宝宝过敏（详见《夏娃的困惑——哺乳妈妈饮食、用药、形体指导》一书）。其中有个比较特殊的过敏性疾病，叫过敏性紫癜！也常导致胃肠出血。有些孩子首发表现就是腹痛，甚至当作急腹症处理。我们可以对此多加留意。
图源：网络，侵删
（尽量河蟹了，ennnnnn...）
③用药、化学性毒物中毒我们经常给大便“不好”的孩子用药，结果越用越拉，大便里的白细胞和红细胞总也不消停。药物本身能刺激婴幼儿肠胃或造成过敏反应，也容易造成菌群失调。长期较大剂量使用抗生素的宝宝，特别是小月龄宝宝可能还容易出现维生素K缺乏症和坏死性肠炎。另外，一些家长很喜欢给孩子喂中药，一些孩子出生不久就撒手人寰，原因竟在于此！另外倘若宝宝不慎接触化学性毒物或误吞成人吃的药物，也可能造成胃肠出血。图源：soogif④肠套叠多见于2岁以内的婴幼儿，尤其是4~10个月的婴儿较为多见。这段时期刚好是很多家庭给孩子添加辅食的时期，如果孩子对辅食的性状不耐受或过敏，就可能会加大肠套叠发生的几率。另外，肠套叠在春末夏初发病率增加，也常发生在宝宝感冒或拉肚子恢复期，可能跟病毒感染导致胃肠功能失调有关联。如果平常没啥事的孩子，突然一阵阵哭闹起来，特别是在吃什么东西以后（比如1岁左右的孩子吃了桌上大人吃的较硬的食物），就得高度重视了。孩子面色苍白，烦躁不安，每次哭10~20分钟，手舞足蹈，身子扭来扭去，就像要解大便一样，然后消停5~10分钟，又反复发作。可伴随呕吐，有些孩子家长能摸到甚至看到肚子上凸起的腊肠形的包块（早期很难摸到，宝宝一般不会配合）。如果未能及时就诊，症状可能会越来越重，可能出现脱水、肠坏死、穿孔、腹膜炎、中毒性休克。这时宝宝反而不太闹了，精神非常萎靡，反应力也会下降。1岁以内的孩子80%会发生血便，多在宝宝开始肚子疼症状后6~12小时，也有孩子3~4小时就开始便血。肠套叠典型的大便是胶冻样果酱色血便，也可能仅仅是稀薄的粘液，数小时后可重复排出。有些家长安全意识很强，宝宝刚肚子疼还没解血便的时候就带孩子就诊，有经验的医生会给孩子做个直肠指诊，会发现手套上有粘液血便。1岁以上的孩子症状会轻一些，发作间期长一些，也较少呕吐，便血的孩子约40%，且经常在肠套叠发生几天后才发现，多表现为不全性肠梗阻，较少严重感染中毒及脱水表现。B超（典型“同心圆征”）腹平片（空气灌肠）腹部CT宝宝越早就诊越好。有些年龄稍大些的宝宝，一支开塞露就能让孩子恢复平静（一定要早期使用！等影像学检查有非常明确的肠套叠证据，症状较重了再用，不仅效果不理想，反而可能会加重局部肠道缺血）。等到大便出血，自行恢复或保守治疗好转的几率会越来越少。过去采用空气灌肠保守复位治疗法较多，不过有一定肠穿孔的几率。如今，医院会倾向考虑早些手术处理。⑤误吞硬物，如钱币、电池等等这些孩子本来很健康，突然哭闹不安，呕血或者便血。有经验的医生会给孩子拍胸腹平片，可以看到误吞的硬物。⑥遗传性出血性毛细血管扩张症是一种血管壁结构异常的先天性疾病。患者经常自发或轻伤时反复出血，多表现为鼻出血、牙龈出血，内脏出血以呕血、黑便较为多见，也可见咯血、血尿、眼底出血甚至颅内出血。出血症状可在幼年出现，不过多数在20~30岁发病。甲床毛细血管镜检可有血管襻异常扩张。⑦其他其他还有肠憩室（也可继发感染形成粘液脓血便）、肠肿瘤、消化道畸形等等，肠系膜血管阻塞往往疼痛非常剧烈，在婴幼儿身上并不多见。需要根据情况进行相关检查，具体判断和针对性处理。⑧其他系统性疾病（最该重视维生素K缺乏症！）比如一些出血性疾病如过敏性紫癜，维生素K缺乏症（新生儿出血症，主要是体内和母乳中维生素K较为缺乏，往往一针维生素K效果十分显著）、血液系统疾病、弥漫性血管内凝血等等。这些疾病可以只有胃肠道出血一种表现，但多数时候也伴随其他部位出血表现，比如皮下、眼底、鼻咽部、呼吸道、泌尿系甚至脑部出血。其中，重点提一提维生素K缺乏症！如果没出现脑部并发症及其他局部血肿压迫症状，只是身体不同部位时不时出一点血，其他症状往往不大明显，一些医务人员也没能考虑到这个层面。但这个问题相对最常见，风险也挺大，一定要提醒妈妈们和医务人员注意。曾经有个妈妈来咨询我“母乳过敏”的问题，在当地医务人员建议下严格忌口效果不理想，她很纠结要不要继续喂母乳。孩子刚1个多月，她给我看的照片显示肠出血量挺大，比生理性肠黏膜更替导致的出血量大很多。第二天拉的血更多了。仔细一问，孩子曾经有过住院隔离进温箱的病史，使用了2周的抗生素！当地医务人员只考虑到“母乳过敏”，开了好些没啥用的中药、西药，要妈妈严格忌口，效果不理想就建议添加免敏奶粉！OMG！这时候最该考虑的是维生素K缺乏啊！别去折腾母乳和奶粉了，方向错了！耽误病情，万一搞出脑出血等严重并发症那就麻烦了。为啥考虑维生素K缺乏症呢？母乳中维生素K是很少的。但母乳宝宝一般不缺胃肠正常菌群，因为吃妈妈乳房，妈妈皮肤上的微生物，以及妈妈呼出气体带的微生物，都能帮宝宝的胃肠道、气道、皮肤等部位建立非常丰富的菌群。这些住在胃肠道的菌群能帮忙制造维生素K！由于母乳宝宝胃肠菌群建立得又早又丰富，一般也不容易罹患新生儿出血症，但医务人员会在孩子出生时常规打维生素K来预防这种疾病，因此新生儿出血症已然很少了，有些人就想不到这种疾病了。但倘若胃肠菌群没建立好，那就该当心了。最常见的情况当然是长期使用抗生素啦！添加奶粉（虽然奶粉中维生素K不少，有些奶粉还会额外添加维生素K，但它干扰胃肠菌群建立，还有过敏风险，可导致胃肠功能紊乱、出血倾向等，还是要当心）、药物，滥喂辅食和水，也有影响。新生儿出血症，在1~2个月以内都容易出现，尤其是刚出生1周及满月前后，最该当心。上面这个宝宝，有长期使用抗生素及其他药物、母婴分离没能好好喂奶的历史，刚刚1个月，出血量又挺大，没其他症状，当然首要考虑维生素K缺乏症！医院打一针维生素K也不是难事，以防万一。最好能在医生指导下规范检查及治疗。
图源：Freejpg（CC0协议）
?欣源有话说：看到这儿，咱说个题外话。这事儿也跟咱广大医务人员提个醒，脑子别被一些想法框住了……看看上述胃肠出血原因得有多少，但来我这儿咨询的妈妈，基本都是说医生给诊断了“母乳过敏”！吐血……啥生理性肠黏膜更替，肛门口崩破，人家都建议妈妈严格忌口，添免敏奶粉，喂益生菌，做检查发现有白细胞（这玩意几乎每个小孩都有，详见上述），就给喂抗生素！ORZ……没啥用哦。不光如此，乱喂药物对孩子肠胃影响更大，可以这么说，本来没啥问题，越喂越出问题。如果是维生素K缺乏，折腾这些也没用的，那岂不是更把人家给耽误了？没及时处理搞出脑出血怎么办？想到这儿，一身冷汗。还有早产的小孩因此频繁折腾，大量喂药，不断抽血检查，到满月时血色素才80~90g/L，医生第一反应还是折腾母乳，喂奶粉。ORZ……药物和奶粉就没刺激吗？风险可比母乳大多了！另外，不管什么原因，最该处理的得是贫血呀！结果当时那位医生啥都干了，就是没给孩子补充铁剂（其实这血色素水平是达到输血指征的）……ORZ。咱也不是损同行，医生都很不容易，心眼儿也很好的。只是，小孩的问题很复杂，不少内容课本没写，科学有局限性，指南还可能误导……诊治真心不易，咱一直感觉在刀尖上行走。在这样复杂的状况下，咱们妈妈和医务人员都该在百忙之中了解这些知识，至少要勤加思考——为啥母乳会导致过敏？身体层层屏障作用，过敏谈何容易？如果母乳都能过敏，这个物种岂不是不容易延续？奶粉和药物能从根本上解决问题吗？奶粉不是异种蛋白，常见的过敏原吗，拿这个换母乳，风险竟然还会降低？如果母乳没问题，那这些奇怪的现象作何解释？……多多思考，再顺藤摸瓜找资料，很多问题也就迎刃而解了。这是欣源解决问题的方式。跟你分享分享。
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