有位读者说，他（她）冠脉造影右冠状动脉狭窄40～50%，慢血流（这是提示心肌灌注不好的表达），医生让吃单硝酸异山梨酯、地尔硫卓、尼可地尔，可吃了之后血压很低，全身乏力。让说说这三种药物有什么不同，为什么医生要让吃三种药？
回复太长，写篇文章回答一下。第一问可以答，第二问只能猜（分析）。
先说说这三种药物的抗心绞痛作用有什么不同？
属于最经典的硝酸酯类抗心绞痛药物。前面在“硝酸酯类，从炸药原料到心脏急救药！”一文中介绍过。
单硝酸异山梨酯是从硝酸异山梨酯（消心痛）衍生出来的。硝酸异山梨酯是个二硝酸的药物，起效比硝酸甘油要慢些，作用时间也长一些，一般能维持4～6小时，所以一天要多次服用。单硝酸异山梨酯就是这个二硝酸药物在身体里代谢后的有效成分，作用时间更长（起效也慢），所以后来就单制成了这种药。由于起效慢些，不适合急救用，只适合于冠心病、心绞痛比较稳定的情况下维持用药。由于作用时间长了些，一天吃两次就行。
单硝酸异山梨酯虽然相比起其他硝酸酯类药物作用时间长些，但还是不够。因此再后来就有了缓释剂型（依姆多，异乐定，欣康缓释片等）。缓释剂型里30%是速释，余下70%缓慢释放，所以能够达到开始起作用快，又能维持作用时间长、稳定的效果。
硝酸酯类药物是可以扩张血管的。可是，可能和大家想象的不同，硝酸酯类药物扩张血管，主要是扩张静脉的，少部分是扩张动脉。
扩张静脉为什么可以改善心肌缺血、抗心绞痛呢？因为扩张了静脉，就减少了回到心脏的血液。回心血量少了，心脏的心室腔内压力就降低了，冠状动脉的血液就比较容易从心脏的外层灌到内层。这样，一是减轻了心脏的负荷（所以心衰时也可以用），减少了需求；二是增加了心肌的供血，改善缺血。
当然，硝酸酯类药物还有扩张动脉的作用，也就可以降低血压。因此，有时还可以用来辅助降压治疗。当然也就会带来一些副作用，比如脑血管扩张了会出现头痛，血压过于降低，并且可以引起反射性地心率增快等。
地尔硫卓（合心爽，恬尔心）属于钙拮抗剂，但和“地平”（二氢吡啶）类的药有所不同（钙拮抗剂，既降高血压，又抗心绞痛）。
地尔硫卓可以抑制血管壁平滑肌（肌肉）的收缩，因此可以扩张血管，对冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛效果尤其好。地尔硫卓对心肌的收缩也有一定的抑制作用，抑制了心肌收缩力，就可以减少心脏做功，也就减低了心肌耗氧，减少了对供血的需求。此外，地尔硫卓还有减慢心率的作用，减慢心率，也可以减少心肌耗氧。如果病人心率快，还不适合用β受体阻滞剂（比如有哮喘），地尔硫卓还是很合适的选择。
地尔硫卓一般需要一天三次服用，也有缓释片，这样就可以每天一次。对于老年病人，起始用药时剂量要小，观察病人的反应后再做调整。
地尔硫卓能够抑制心肌收缩力，因此，对于已经有心脏收缩功能减退的病人就需要慎用，心衰明显的病人就不适合用，心跳太慢的病人也不适合用。
因为地尔硫卓能够扩张动脉血管，能够抑制心肌收缩、减慢心率，所以也有降低血压的作用（人家本身也归于降压药呢）。
属于非硝酸酯类的扩张冠状动脉的药物。
尼可地尔（喜格迈，）不属于硝酸酯类药物，但是因为化学结构中有硝酸基，也就有类硝酸酯的作用。尼可地尔主要是通过其他机制（钾通道开放）抑制血管壁上平滑肌的收缩，起到扩张冠状动脉的作用。
尼可地尔扩张冠状动脉与上面两种药不太一样。上面两种药主要是扩张大一些的冠状动脉，而尼可地尔可以扩张所有的冠状动脉，尤其是可以扩张微小的冠状动脉，因而可以改善心肌的微循环，改善心肌的灌注，所以既适合于有冠状动脉痉挛的心绞痛，也适合冠状动脉微血管病变的患者。
由于尼可地尔不会像硝酸酯类药物会产生耐受性，所以不用像硝酸酯类药物那样“偏心给药”，正常服用即可。
临床研究还观察到，尼可地尔对血压、心率都没有明显的影响。
再来分析（猜猜）医生为什么要用三种药？（不了解具体病情）
这三种抗心绞痛的药物，都可以改善心肌供血，因而可以抗心绞痛。由于药物作用的机制（原理、途径、靶点）不一样，可以分别用于不同情况的患者，也可以配合着一起用于单个药物不能控制病情的患者。
分析这位患者，有心绞痛发作，冠状动脉造影没看到有严重的狭窄，却看到慢血流。医生会考虑到是不是有冠脉痉挛？有心肌灌注不好，是不是存在微血管病变？所以在用了最常用的硝酸酯类药物后，又加用了可以抗痉挛的地尔硫卓、改善微血管灌注的尼可地尔。
但是，由于这些药物都有扩张血管的作用，有一定的降低血压的作用（尤其前两种），联合应用对血压的影响就更大。而血压降低，尤其舒张压水平降得过低，反而会影响冠状动脉灌注，引起心肌缺血。血压降低，全身灌注不足，加上药物本身对肌肉的作用，是会感到乏力的。这是联合用药时要注意的。
怎么办呢？
一是可以适当调整剂量。多药联合时要注意各类药物的剂量，添加药物时最好从小剂量起始，观察病人的耐受情况再作调整。
二是可以用缓释剂型。缓释剂一般起作用比较缓和，又能维持比较长的时间，像单硝酸异山梨酯、地尔硫卓都有缓释剂型。
三是可以考虑改换对血压影响小的药物。比如可以用曲美他嗪（万爽力）、或者中成药如通心络等（除了三大经典，还有哪些药物抗心绞痛？），这些药物也可以改善心肌缺血，对血压没有明显影响，但是起效比较慢。
抗心绞痛的药物多是改善症状的，有些是可以在症状控制、病情好转后减量停用的。
捎带提醒一句，地尔硫卓是药酶“细胞色素PA4”的抑制剂，所以和不少药物有相互作用。看病时要告诉医生服药的情况，平时自己也不要随意吃其他药物，以免发生不良反应。
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预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇1、心衰患者不宜使用，因为钙拮抗剂的抑制心肌收缩力作用，对心功能降低、心衰患者不利，所以心衰患者不宜使用。
2、钙离子拮抗剂治疗稳定性心绞痛的疗效和安全性已被确定，但不稳定性心绞痛应用钙拮抗剂的适应证仅限于：①用β受体阻断剂和硝酸酯类后仍有心绞痛发作；②合并高血压；③冠状动脉痉挛；④不能耐受β受体阻断剂时可用地尔硫或维拉帕米。3、服药期间避免西柚或西柚汁，西柚汁对硝苯地平、非洛地平的代谢有影响，服药期间应避免食用。4、在应用地尔硫和维拉帕米时应注意病态窦房结综合征、房室传导功能障碍和肺水肿等禁忌证。参考文献1.杨宝峰,陈建国.药理学（第9版）.年.人民卫生出版社.2.王宁夫,霍勇.钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中的应用.中国医药导报,,7(26):12-14.3.李倩.冠心病心绞痛的药物治疗综述.药品评价,,15(05):55-57.来源：心希望快讯延伸阅读
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