本期为“全科医生加油站”专栏第五期，为大家讲解美国全科医生是如何诊断“咳嗽”的。
案例介绍一位6岁的男性患者，因持续咳嗽超过个月且扰乱其生活，而前来就诊。症状为干咳，在夜晚更为频繁。经常感到鼻塞，尤其暴露在粉尘和冷空气中时。无咯血、体重减轻、哮喘、发热或食欲改变等症状。
思考：
1.还需要询问哪些问题来了解咳嗽症状？
.如何根据持续时间对咳嗽症状进行分类？
.能通过针对性和开放式问诊明确诊断吗？
.当评估有咳嗽症状的患者时，主要有什么预警症状？
一、概述在美国，咳嗽是基层医疗机构最常见的症状之一。咳嗽在清除气道内过多分泌物和异物方面非常重要，同时也是人与人之间疾病传播的重要途径。咳嗽是一个机械反应，这个过程涉及一次深呼吸，该过程能够增加肺容量，紧接着是收缩肌肉来对抗关闭的声门，然后是突然开放声门。尽管咳嗽可能仅仅是一个小烦恼，但是它也是潜在严重疾病的指标。医生面对不可解释的咳嗽症状时，需要通过系统、整体的方法来进行诊断。减少不必要的检查，使患者得到正确的诊断和治疗。病史和体格检查在咳嗽诊断中很重要。首先，寻找潜在的提示严重疾病的预警症状；其次，确定咳嗽的持续时间使鉴别诊断的范围变窄。
咳嗽根据持续时间分为三类：急性咳嗽，持续时间不足周；亚急性咳嗽，持续时间在～8周；慢性咳嗽，持续时间8周以上。关键术语见表1。
表1关键术语
关键术语
内容急性咳嗽
咳嗽症状持续＜周
哮喘
以阵发性支气管痉挛（气道高反应）和黏性分泌物为特征，往往与过敏反应相关
支气管扩张症
以支气管扩张，并伴有痰量过多为特征的疾病
慢性支气管炎
包括在慢性阻塞性肺疾病的范畴之内。连续年，每年痰性咳嗽持续时间超过个月
慢性咳嗽
咳嗽持续时间超过8周
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
以不完全可逆性气流受限为特征的疾病。气流受限往往是逐渐进展的，并且与肺对有害颗粒或气体的异常炎症性反应有关
胃食管反流
胃内容物反流进入食管、上呼吸道和气管分支（肺）
咯血
痰中伴随鲜血的咳嗽或是咳血的咳嗽
上呼吸道咳嗽综合征
之前被认为是“后鼻滴涕”；特征为大量的上呼吸道分泌物倒流入口咽和气管分支，引起咳嗽
二、病因导致急性咳嗽最常见的原因包括上呼吸道感染（如普通感冒、急性病毒性或细菌性鼻窦炎、百日咳杆菌感染等）；下呼吸道感染（如急性病毒性或细菌性支气管炎和社区获得性肺炎）；慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性恶化和哮喘；过敏性鼻炎；外界环境刺激引起的鼻炎，以及吸烟、烟雾或房屋清洁剂等化学产品对支气管的刺激。在老年患者，急性咳嗽可能是左心衰竭（慢性心力衰竭）或呼吸系统疾病的表现。导致急性咳嗽的少见原因包括肺动脉栓塞、异物或支气管扩张。虽然急性咳嗽常由良性原因导致，但是慢性咳嗽有时是一种危及生命的症状。慢性咳嗽最常见的病因是上呼吸道咳嗽综合征（UACS）、哮喘及胃食管反流（GERD）。UACS新定义由美国胸科医师学会确定，更好地描述了鼻窦疾病引起的症状和体征。
慢性咳嗽也可能由患者的职业或习惯导致。超过5%的吸烟者有慢性香烟烟雾刺激性咳嗽，也被称为“吸烟者的咳嗽”。长期暴露于污染物（如二氧化硫、一氧化氮及其他特殊物质）中的人，也会有这种类型的咳嗽。当原因并不明显时，需要考虑肿瘤、药物（如血管紧张素转化酶抑制药）、慢性感染（如肺结核和真菌感染），实质性肺病及免疫抑制疾病（如HIV感染）。鉴别诊断见表。
表鉴别诊断比例慢性过敏性鼻炎或后鼻滴涕综合征
1%
哮喘
%
GERD
1%
包括慢性支气管炎的COPD
5%
支气管扩张
%
肺癌
＜%
药物性咳嗽（ACEI和β受体拮抗药）
5%～5%
特发性和（或）心因性咳嗽
＜5%
三、开始问诊1.问诊是评估咳嗽最重要的手段。.让患者用自己的语言描述咳嗽。
.5%的慢性咳嗽可能因多种原因导致。
.需要建立一个完整病史，即使已经怀疑相关原因。
四、问诊框架（表）1.首要目的是为了寻找需要