胸痛的病因繁多，又常常表现不典型。遇到这种情况，我们应该如何早期识别呢？。
在长城会的“胸痛中心长城论坛”，首都医科医院唐梅教授从胸痛诊治现状、胸痛病因、急性胸痛诊断规范流程、致命性心源性胸痛四个方面进行了精彩地讲解。
胸痛的诊治现状胸痛诊治有以下几个特点：
1.高患病：胸痛患者占急诊就诊总量的4.7%-5.4%。
2.高风险：缺血性心脏病是胸痛患者的最主要死因；漏诊的主动脉夹层stanfordA型患者一周内死亡率达80%～90%；美国肺栓塞的平均死亡率7.7%。
3.高漏诊：33%的患者不发生胸痛；1/3左右的急性胸痛患者的心电图正常；44%的患者在到达急诊时（极早期）心肌标志物正常。
4.治疗不足和治疗过度并存：5%的急性冠脉综合征（ACS）患者因症状不典型从急诊离院，其中16%的患者因不适当离院死亡；仅1/3的急性ST段抬高型心肌梗死患者接受了再灌注治疗；而接近60%的低位患者接受了介入检查和治疗。
胸痛的病因急性胸痛的病因复杂，首先要区分致命性和非致命性、心源性和非心源性胸痛。
表1胸痛的常见病因
急性胸痛的诊断规范流程图1胸痛临床评估与诊断流程
确定是否为致命性胸痛是急诊科和心内科医生临床思维的关键。首先应进行生命体征的评估：生命体征不稳定的患者需立即进行抢救；生命体征相对稳定的患者，应在首次接诊10min内完成心电图，及时进行心肌标志物、血常规、血生化、电解质、D-二聚体监测，尤其对心肌标志物和心电图实施动态监测，必要时结合影像学检查筛查肺栓塞和主动脉夹层等疾病。
致命性心源性胸痛（一）ACS特殊心电图变化
1.Wellens综合征
?T波特征性改变主要出现在胸前导联，以V2～3导联为主；
?心绞痛缓解后出现T波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为直立的动态演变过程；
?T波特征性改变可重复出现；
?无异常Q波或R波振幅下降或消失；
?无ST段移位或轻度抬高（小于0.1mV）。
2.Dewinter综合征
Dewinter综合征在急性前壁心梗患者中约占2%；多见于中青年男性，常有高胆固醇血症，血钾正常；心电图改变无动态变化，不发展为ST段抬高，急诊PCI术后ECG现象消失；CAG显示左前降支近端次完全或完全闭塞，是一种需要紧急处理的致命性心肌梗死。
心电图特点如下：
?V1～V6导联J点压低0.1～0.3mV，ST段呈上斜型下移，T波对称高尖；
?部分患者胸前导联R波上升不良；
?多数患者aVR导联ST段轻度上抬；
?QRS波通常不宽或轻度增宽。
3.T波假性正常化
T波假性正常化是指原T波倒置的导联在心绞痛发作时心电图异常的ST-T段变为正常，发作缓解期心电图T波倒置；调查显示采用24小时心电图监测不稳定心绞痛患者，T波假正常化占9%；机制尚不明确，多认为与冠状动脉痉挛有关。
研究表明有相当部分患者于数小时或数天后发生急性心肌梗死，梗死部位常和假性正常化部位一致。建议对合并冠心病易患因素的胸痛病人持续动态ECG。
心电图特点：原T波倒置的导联在心绞痛发作时心电图异常的ST-T段变为正常，发作缓解期心电图T波倒置。
（二）主动脉夹层
约半数的患者有高血压，尤其是急进型及恶性高血压；累及主动脉根部，可闻及主动脉瓣杂音；压迫锁骨下动脉可造成脉搏短绌、双侧收缩压不对称。
图2急性主动脉综合征（主动脉夹层）的诊疗流程图
小结提高致命性胸痛早期诊断和早期救治率：
?规范急性胸痛的救治流程；
?牢记动态观察心电图改变和心肌坏死标志物；
?熟悉缺血心电图的特殊改变；
?密切结合患者临床病史、症状、体征、ECG、生化标志物及时做好危险分层。
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