“卷首语”
《读心术：学习心脏病诊疗的真功夫》，是“医学界心血管频道”和“哈特瑞姆心脏之声”联袂推出的精品栏目。该医院刘兴鹏教授和田颖教授，精选有教学价值的案例进行解读，每半月更新一次，于层层剖析中掌握临床“读心术”，于抽丝破茧中练就诊疗“真功夫”，旨在搭建一个交流、学习的平台，帮助临床医生提升诊疗水平。U波，心电图上继P、QRS、T波之后的一个小而圆钝的波，是我们目前了解最少的波形，国外许多研究称其为“谜一样的波”，目前对U波确切的形成机制尚未了解，本次我们和大家分享U波的一些知识与现象。
U波波形特点U波电轴如上图所示，与我们的QRS波及T波电轴相似，所以也具有相似的投影特点。在同一导联，正常情况下U波与QRS波及T波同向。
在avR导联倒置,偶在Ⅲ及avF导联倒置,其它导联应为直立。且经过研究发现，标准导联中50～90%可发现U波,而胸前导联上几乎均可见U波。
上图蓝色圆圈内小而圆钝的波为U波，正常U波的幅度范围0.5～2mm。多数情况下U波幅度相当于同导联T波幅度的1/10,不超过同导联T波的1/2。
U波时限平均为ms左右，大约一个大格。U波超过上述幅度的可能提示存在异常。
U波的发生机制U波的发生机制目前尚无定论,目前存在着三种假说。
1理论一：U波是浦肯野纤维的复极U波被认为是浦肯野纤维的复极波，假说依据原理是浦肯野纤维的动作电位持续时间较长,故其复极波有可能在普通心肌复极波（T波）后形成U波。
但是有以下几点不支持该推论：
两栖动物的心脏没有浦肯野纤维,但其心电图仍存在着U波
U波形态呈降支缓慢,升支相对陡直,这与浦肯野复极模式不相符（T波为心室复极波，其特点是升支缓慢，降支陡峭）
U波的时限与心脏周期性机械性运动呈明显的依赖性
浦肯野纤维数量太少,仅位于心内膜浅层，其复极电位也不易形成有一定幅度的U波
2理论二：U波是部分心肌延迟发生的复极波与上一个理论道理类似，下列观点及实验的结果不支持该假说：
心室肌复极过程符合T波的特点,即升支慢,降支陡,而不符合U波升支陡,降支慢的特点
部分心肌延迟复极更可能引起T波增宽,或产生切迹,而不是形成另一个全然不同的独立波
所以，综上所述，上述两个理论均不能使人信服。
3理论三：机械电耦联引起的后电位形成U波该理论认为，心室肌在舒张早期的机械活动时伸展动作可以作用在动作电位的终末,激活心肌细胞，将心肌牵张及伸展力的变化转化成离子的跨膜扩散,引起内向电流，形成机械-电反馈性“后电位”,心电图上表现为U波。
该理论的内容涉及电物理知识，听起来十分复杂。我们接着往后看有关于这个理论的相关研究，便于更好的理解该理论。
上图显示，U波紧随第二心音出现。实际上目前已经有许多研究证实，不论心率如何变化,U波都紧跟在第二心音之后,这提示U波与心室舒张活动相关。
研究还显示，心室的舒张前期与等容舒张期的时间与U波的时限一致；U波的幅度随着舒张容积的增加而增加（例如心率缓慢时，舒张期延长，U波幅度增加）；肾上腺素刺激使心室舒张加快时，U波也提前出现；U波倒置与心室伸展（舒张期功能）的不同步或延长相关。也就是说，U波的变化总与舒张期变化相关。
U波的临床意义U波的幅度变化或者倒置对临床疾病均有一定提意义。
1U波变明显的常见原因心动过缓；早复极；电解质紊乱（低钾血症、低镁血症、低钙血症）；回旋支闭塞引起的心肌梗死。
▎心率变化
如上图，同一患者不同心率时U波变化情况，心率增加时U波振幅降低或消失，心率减慢时U波振幅增高。
▎早复极
上图可见患者胸导联J点抬高，T波直立高耸，诊断为早复极综合征，其后可见U波。
▎低钾血症
低钾血症时细胞外K+浓度降低，细胞膜内外K+浓度差及电位差增大，K+外流加快，使动作电位3相时限相应缩短，反映在心电图上为T波低平，从而使得U波相对增高，且T-U结合点偏离等电位线，可增高或降低。
患者男性，21岁，主因晕厥、乏力就诊，入院查血清钾浓度1.6mmol/L。上图可见QT间期明显延长（ms）伴ST段压低，U波明显，II导联T波隐藏在U波中。
▎回旋支闭塞引起的心肌梗死
罪犯血管为回旋支的后壁心肌梗死诊断标准（症状发作6～24小时内）为：
连续两个胸导联ST段压低≥0.1mV；
V2或V3导联可见直立U波，振幅≥0.1mV；
V2或V3导联中T/U≤4，上述标准符合两项即可确定，敏感性71.9％，特异性97.0％，诊断准确率88.8％。
2U波变明显的常见原因心肌梗死；高血压；心脏瓣膜病；先天性心脏病；甲亢；原发性心肌病。
上图为变异型心绞痛患者冠脉痉挛发作时所作心电图，其冠脉造影提示前降支狭窄50％，图中除胸导联ST段抬高以外，同时可见胸导联U波倒置。
男性患者，52岁，近2周出现晨起及轻微活动后胸闷、气促症状，每次持续约10min，休息可逐渐缓解，既往高血压15年。
心电图检查如图A，可见V2～V5导联U波倒置，就诊时快速步行上楼时再次出现胸闷症状，心电图可见U波倒置加深（图B）。
给予该患者舌下含服硝酸甘油0.6mg，3min后症状消失，入院行冠脉造影检查，提示前降支近段90%狭窄，植入1枚支架。术后患者胸闷、气促症状未再出现，一周后复查心电图可见倒置U波消失。
小结对于U波，目前认识很有限，所以大多数研究都称之为谜一样的U波，通过本文我们总结以下几点认识：
U波在胸导联较易见到，以V2~V3导联较为明显，方向大体与T波相一致，振幅与心率快慢有关，心率增加时U波振幅降低或消失，心率减慢时U波振幅增高；
U波的机制尚不明确，可能与电机械耦联的反馈作用有关；
U波增大（变明显）最常见于心动过缓、早复极综合征、电解质紊乱等，尤其是低钾血症时，可出现可见巨大U波并伴有QT间期延长；
U波倒置绝大多数见于器质性心脏病，例如冠心病、高血压等。
专家介绍
刘兴鹏
刘兴鹏主任医师、教授、博士生导师。现任首都医科医院心律失常科主任。哈特瑞姆心脏医生集团创始人。
刘兴鹏大夫心电图时间3.0：始终以讲述“心电图波形背后的故事”为宗旨，深入浅出地讲授判读心电图的思维方式和读图技巧。是国内一档通过互联网服务于广大基层医生、年轻医生和心电图爱好者的临床心电图学系统培训栏目。
想获取更多心脏病诊疗知识？
欢迎加入“读心术”讨论群
留下您的