一、定义
头晕是指一种身体在空间感觉上不舒适、站立不稳状况的症状。根据发作的持续时间，头晕被分为急性（少于1个月或2个月）和慢性（超过1个月或2个月时间）。急性头晕的鉴别诊断在年轻人和老年人是类似的，治疗没有本质的区别，可能的区别为老年人的头晕恢复时间较长。但老年慢性头晕有其诊断与治疗的特殊性。
二、流行病学
年龄在65岁以上老年人头晕比例为4%～30%，女性多见。有研究发现年龄每增长5岁，头晕出现的可能性增加10%。
慢性头晕会伴随一系列症状，包括跌倒、功能障碍、直立性低血压、晕厥和卒中。对于老年人，慢性头晕可能会对生活质量产生重大不利影响。一项对老年人头晕的前瞻性研究经过2年的观察发现，有头晕症状的老年人比没有头晕症状的老年人发生残疾的可能性更大，但病死率没有差异。另一项研究发现，患有慢性头晕的老年人的生活质量下降与健康状况不佳有关，特别表现在身体和情感方面。慢性头晕还与对跌倒的恐惧、抑郁症状恶化、自我健康的标准以及社会活动的减少相关。
三、病理生理
头晕是一种姿势不稳定或不平衡的感觉，头晕可能很难诊断，特别是在老年人，头晕往往代表了身体不止一个系统功能障碍。平衡的维持是复杂的，从前庭、本体、视觉和听觉获得的感觉信息经过大脑皮质和小脑的整合，做出保持适当平衡的反应。这些系统的任何一个功能异常可能会导致不平衡和头晕的感觉。
前庭系统维持在休息和加速时的空间定向。前庭系统及其连接路径的成分包括半规管、椭圆囊、球囊、前庭神经、前庭神经核、前庭脊髓束以及前庭小脑路径。累及前庭系统产生头晕的疾病包括梅尼埃病、良性发作性位置性眩晕(benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV)、复发性前庭病、迷路炎、前庭神经元炎、听神经瘤以及药物毒性引起的（特别是氨基糖苷类）。半规管、球囊和椭圆囊的毛细胞感觉改变与年龄增加相关。
本体感受系统是由关节的机械感受器、周围神经、后柱以及多种中枢神经系统连接组成。本体感受器通过传递身体姿势变化的信息保持平衡，并且帮助调节身体的反应，从而改变姿势。常见的疾病包括周围神经病变，如糖尿病、维生素B12缺乏症和颈椎退行性疾病。几个有关年龄变化的本体感受数据与一项报告随着年龄增大而关节位觉下降的研究相冲突，而另一研究发现没有较多的变化。
视觉给空间方向提供了重要信息，在前庭和（或）本体功能受损时尤其依赖视觉功能。常见的眼部疾病有白内障、黄斑变性、青光眼。与年龄有关的视觉变化包括视力下降、暗适应能力、对比敏感度和调节性的减退。听觉也提供了空间线索，但是范围较视觉小。听力损伤常见于老年人，可能继发于年龄相关的变化或疾病过程。
大脑皮质、小脑以及他们的突触网络整合信息，给肌肉骨骼系统提供适当反馈的信息。由于网络连接的多重性和复杂性，因此任何中枢神经系统紊乱几乎都可能导致不平衡，并可表现为头晕。
四、临床表现
对头晕的描述使用过许多名称，包括眩晕、头昏、眼花、头昏眼花和旋转。头晕的感觉通常归类为眩晕、平衡失调、昏厥和其他。除了这四个类型，另一类就是混合头晕，是指一种集合两个或两个以上类型的头晕。混合头晕是老年人头晕最常见的类型。
（一）眩晕
眩晕是指旋转的感觉，指个体感觉环境运动，相对于身体的旋转位客观性眩晕，而自我感觉眩晕则为主观性眩晕。眩晕常常被认为是前庭系统及其传导束疾病导致，但其他原因导致的头晕也可能出现眩晕，如颈椎病。
（二）平衡失调
平衡失调是指不稳定或不平衡的感觉，主要指下肢或躯干，而不是头部。患者经常讲述有跌倒的感觉。平衡失调大多是因为本体感觉系统紊乱、肌肉无力或小脑疾病。
（三）晕厥先兆
晕厥先兆是一种头重脚轻或者虚弱无力的感觉，或者即将失去知觉的感觉。晕厥先兆通常是因为大脑灌注不足，而心血管疾病（包括血管迷走神经症）是老年人中常见的病因。
（四）其他
这种感觉常不符合上述三类。患者可能描述为“旋转”“倾斜”“漂浮”等非特异性的感觉。此外，老年人的感觉和器官系统的相关性并不像年轻人那样一致。因此，感觉异常对老年患者的诊断没有特异性。
此外，虽然头晕可能是一个或多个独立疾病的症状，但是多因素引起的头晕常见于老年人。慢性头晕是与多种风险因素相关的，如心绞痛、心肌梗死、关节炎、糖尿病、卒中、晕厥、焦虑、抑郁症状、听力受损、服用多种药物等。研究表明，与头晕有关的因素包括焦虑、抑郁症状、听力受损、服用5个或更多的药物、直立性低血压、平衡失调和过去的心肌梗死史。大约70%的头晕患者有5个或5个以上的上述因素，而只有10%的头晕患者与这些因素无关。这些研究表明，至少在一部分老年人中，慢性头晕是多种因素或疾病作用的结果。
因此头晕可能是一个独立的疾病或多种因素作用的结果。
五、病因学
（一）引起头晕的疾病
1．前庭疾病4%-71%的老年人眩晕是由前庭疾病所致。最常见的前庭疾病为梅尼埃病、良性发作性位置性眩晕(BPPV)、复发性前庭病、耳毒性药物所致和听神经瘤。
(1)梅尼埃病：梅尼埃病又称为迷路水肿，有2%～8%的老年人头晕原因为梅尼埃病。这是由内耳功能衰弱造成的，由发作性眩晕、耳鸣和波动性耳聋三联症组成。常有内耳中发胀的感觉。前庭性眩晕的发作时间一般持续1～24h。在发作期间，病人可能会有恶心呕吐、头痛的感觉。确切原因还不清楚，但病理特点是耳蜗和前庭迷路内内淋巴过多。本病为单侧受累，男女发病相似。在一项14年的跟踪研究中发现，50%眩晕发作的患者症状消失，28%有所改善，但在听力方面48%患者受影响，21%患者受损。
(2)良性发作性位置性眩晕：4%-34%的眩晕患者病因为良性发作性位置性眩晕。在这种情况下，病人叙述突然出现的、发作性眩晕，往往伴随着恶心和（或）呕吐，与头位变化有关，如在床上翻滚，起床或上床或弯腰捡东西。患者通常伴有旋转性眼震。虽然一部分患者有头部受伤或病毒性神经迷路炎病史，但良性发作性位置性眩晕病因仍然不明。良性发作性位置性眩晕归因于后半规管颗粒物质自由运动的结果。这些颗粒可能是可移动的耳石。这些微小的碳酸钙颗粒部分弥补耳石受体机制。据推测，这些自由漂浮颗粒的运动引起内淋巴压力改变，从而造成眩晕和眼球震颤发作。在一项研究中表明，耳石退行性改变可能会导致他们从椭圆囊移动。通过Dix-Hallpike测试可以明确良性发作性位置性眩晕的诊断。
(3)复发性前庭病：复发性前庭病是以眩晕反复发作为特点的特发性疾病，不伴有听觉或神经系统症状或体征。头晕通常持续5min到24h，不伴有听力丧失是本病与梅尼埃病的不同点。一项超过8.5年的随访显示，62%的病人可自行恢复。14%的病人诊断改为梅尼埃病，8%的病人诊断改为良性发作性位置性眩晕。
(4)听神经瘤：听神经瘤又被称为桥小脑角肿瘤，是第Ⅷ对脑神经良性肿瘤，头晕老年人中1%～3%是本病。临床特点包括耳鸣、单侧渐进性耳聋，尤其是高频听力。患者常常诉说为不稳定的感觉，而不是真正的眩晕。肿瘤体积大的患者可出现枕部疼痛、复视、三叉神经分布或面部感觉异常和（或）共济失调步态。
2．中枢神经系统疾病头晕的老年人中，4%～70%患有脑血管疾病。短暂性脑缺血发作患者(TIA)或卒中累及椎一基底动脉时常伴有头晕、复视、构音障碍、麻木或无力。大脑前或大脑后动脉缺血，或颈内动脉疾病患者很少出现头晕症状。病人可能会出现旋转或不旋转的头晕，并伴有其他神经系统症状和体征，包括小脑梗死和后外侧延髓供血动脉梗死（又称Wallenberg综合征）在内的许多特殊的卒中综合征都伴有头晕。
其他导致头晕的中枢神经系统疾病有帕金森病和基底动脉型偏头痛，后者在老年人中罕见。
3．精神紊乱焦虑、抑郁、强迫症、恐惧症和其他精神疾病都是青壮年慢性头晕最常见的原因。老年人头晕也与精神疾病相关联。常见导致老年人头晕的精神疾病包括抑郁和焦虑症。最近的研究表明，抑郁症与眩晕症状相关，而反过来，有慢性头晕的患者抑郁症的发病风险增加，表明了老年人头晕和抑郁症状之间的相互关系。
4．颈部疾病老年人因为颈椎病而导致眩晕。颈性眩晕患者通常出现模糊的头晕或眩晕，与头转向相关。血管和本体双重机制已经提出来解释颈性眩晕。
椎动脉阻塞被认为是最常见的颈性眩晕血管机制。一种假说认为，在一侧椎动脉存在动脉粥样硬化狭窄时，头颈旋转可能会导致对侧椎动脉阻塞，产生脑干缺血。另一种假说认为，头颈转动导致邻近椎动脉压迫，造成血流短暂中断。
因为颈部本体感受器损伤，颈椎退行性改变可能导致眩晕。这些受体能够通过前庭脊髓束发出姿势控制信息。病人可出现颈部运动的范围变小和颈部神经根性疼痛和眩晕。
（二）系统性疾病
甲状腺功能低下、贫血、电解质紊乱、高血压、冠心病、充血性心力衰竭、糖尿病通常存在于头晕的患者，尽管头晕症状发生的频率比较低。研究发现了头晕与高血压、心绞痛、心肌梗死、糖尿病病史是独立相关的。全身性疾病通过影响感觉，中枢，或效应器，可能会导致不稳定的感觉或头晕。这些系统性紊乱也可能会导致脑血流灌注或氧输送减少、疲劳或混乱，随后都可能导致不稳定的感觉或头晕。
（三）直立性低血压
2%～15%的老年人眩晕病因主要归为直立性低血压。虽然没有达成关于老年人直立性低血压的定义的共识，但共同标准包括：收缩压下降20mmHg，舒张压下降l0mmHg，或从仰卧或坐位站起后，任何血压下降时出现的相关典型症状。另一个文献报道了姿势性头晕，病人常诉说头晕发生于从仰卧姿势到站立时，但没有血压下降。在一些研究中发现，有部分直立性血压变化的患者没有头晕，这表明血压随体位变化时可能无症状，而反过来所有因为姿势改变而引起的头晕未必是血压下降造成的。前庭功能障碍被认为是姿势性头晕不伴随直立性低血压的原因。
（四）餐后低血压
另一个在老年人中要重点考虑的是餐后低血压。餐后低血压的定义是饭后1～2h收缩压下降20mmHg或更多，并伴随头晕症状。在最近的研究中，餐后低血压和直立性低血压的影响被发现是叠加的而不是协同的，这表明两者有不同的病理生理机制。餐后低血压可能的病因在第57章进行讨论。
（五）药物导致的头晕
许多药物可引起或导致头晕，这些药物包括抗高血压药、抗心律失常药、抗惊厥药、抗抑郁药、抗焦虑药、抗生素（氨基糖苷类、大环内酯类和万古霉素类似物）、抗组胺药、非甾体抗炎药、过度使用感冒药和睡眠药。这些药物通过不同的机制造成头晕。降压药通过简单地降低血压到一定程度引起眩晕，体位变化引起血压下降导致出现眩晕症状。钙通道阻滞药、硝酸盐和肼屈嗪是常见的降压药物。呋塞米等利尿药通过耳毒性和（或）循环血量不足导致头晕。抗心律失常药、抗惊厥药、抗焦虑药通过对中枢神经系统的影响导致头晕。三环类抗抑郁药、抗组胺药和感冒制剂通过其抗胆碱特性引起头晕。抗生素（如氨基糖苷类、大环内酯类和万古霉素类似物）、非甾体抗炎药、髓襻利尿药通过耳毒性导致头晕，特别是在肾功能受损其清除率降低的时候。氨基糖苷类因为对肾和前庭系统的毒性而特别危险。
六、评估
头晕的评估对于临床来讲是一项复杂而艰巨的任务。鉴别诊断多而文献仅提供没有证据为基础的临床实践指南。最佳治疗的前提是尽可能对头晕的原因进行鉴别诊断，并治疗原发病和可能伴发的疾病。如果不能找到可治疗的疾病，则最佳治疗目标是改善头晕症状。根据现有证据，对慢性头晕评估推荐一个逐步的做法，即从病史和体格检查到化验检查。当常规检查表明是特殊的疾病，且这些检查结果很可能影响治疗时，则需要一个更详细而昂贵的测试。对于大多数老年人常规评价并不能显示一个独立的原因时，临床医师应尽量查明可能导致头晕的各种因素,其中一些诊断可能被修改。当病因是多因素且无法完全消除时，应该鉴别并处理导致头晕的一个或多个因素而改善症状。
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