前言
阿司匹林广泛用于动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）的预防，其在ASCVD二级预防的应用被广泛认可，但其在一级预防中的应用争议较大。这是由于阿司匹林用于ASCVD一级预防时，不能显著降低全因死亡率或心血管病死亡率；同时可显著增加非致死性大出血风险。下面结合一则真实案例，讨论阿司匹林在颈动脉斑块患者中的应用。
案例回顾
患者，男，33岁，因“口干、多饮、多尿伴体重减轻1年余”入院。否认吸烟史、饮酒史。父亲患有糖尿病。
体格检查：血压：/87mmHg，BMI21.9kg/m2，双侧足底麻木明显，余无特殊。
辅助检查：随机血糖17.8mmol/L，HbA1c8.9%；TC5.39mmol/L，TG2.13mmol/L，HDL-C0.91mmol/L，LDL-C3.81mmol/L；肝、肾功能正常。颈动脉彩超提示右侧颈动脉斑块形成，左侧颈动脉未见明显异常。
入院诊断：2型糖尿病，高脂血症，双侧甲状腺结节。
临床药师认为该患者使用阿司匹林弊大于利，建议停用。
原因如下：
患者年龄较轻，仅33岁，虽合并高脂血症，但血压正常，肾功能正常，无吸烟史，体重正常，未排除Hp感染。评估其10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发病危险及余生危险均为中危（5%~9%）[1]。根据指南[1]，ASCVD中低危患者不推荐采用低剂量阿司匹林进行一级预防（Ⅲ级推荐，A类证据）；年龄40岁或70岁的患者，不推荐采用低剂量阿司匹林用于ASCVD一级预防（Ⅲ级推荐，B类证据）。
于是临床药师在查房过程中信心十足地向主管医生提出以上建议，却遭到反驳，理由：该患者颈动脉彩超提示“右侧颈动脉斑块形成”，属于ASCVD的二级预防，可以使用阿司匹林预防心血管事件的发生。
显然，医生和药师在“颈动脉斑块是否属于ASCVD”这个问题上存在分歧。“颈动脉斑块”属于ASCVD吗？还是仅为ASCVD的一个危险因素？这个问题直接影响阿司匹林在“颈动脉斑块”人群中的治疗地位（一级预防还是二级预防），也关系到该患者是否需要长期使用阿司匹林。诊断不是药师的专长，药师也不能随意质疑医生的诊断。但是，药师并不赞同医生的这个观点，只能通过查询相关资料来解开这个疑惑。
颈动脉斑块的定义和分类
颈动脉斑块是颈动脉壁内发生的脂肪聚集。聚集的脂肪逐渐增多，同时合并有含钙类物质的沉积，导致血管局部增厚、变硬，最终导致血管内产生了外观呈黄色、内部像粥一样的斑块，这一过程又称作动脉粥样硬化。
颈动脉斑块根据症状分为有症状和无症状，根据斑块性质可分为动脉钙化斑块、溃疡性斑块、斑块内出血、斑块附壁血栓，根据动脉狭窄程度分为轻、中、重度狭窄（动脉狭窄50%以下为轻度狭窄，50%~69%为中度狭窄，70%以上为重度狭窄）[2]。
颈动脉斑块的治疗
根据指南[2]：
?对于无症状颈动脉狭窄或闭塞，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常与吸烟、饮酒等相关危险因素(I级推荐，A类证据）。
?对于颈动脉不稳定性斑块或斑块伴狭窄50%以上者，无缺血性脑卒中症状，无论血脂是否异常，建议使用他汀类药物治疗，使LDL-C控制在1.8mmol/L以下(I级推荐，B类证据）。
?对于颈动脉斑块伴狭窄50%以下的患者，无缺血性脑卒中症状，血脂在正常范围以内，可根据斑块的稳定性和用药的风险效益比个体化考虑是否选用他汀类药物治疗(Ⅲ级推荐，D类证据）。
可见，颈动脉斑块的治疗主要以他汀类药物为主；尚无证据表明阿司匹林可以使无症状颈动脉狭窄患者获益，但仍推荐无症状中重度颈动脉狭窄患者服用阿司匹林以预防心血管事件；单一抗血小板治疗（SAPT）推荐用于以下患者：（1）无症状但颈动脉狭窄＞50%；（2）有症状；（3）接受颈动脉内膜剥脱术治疗[3]。
“颈动脉斑块”是一种ASCVD吗？
临床ASCVD包括：急性冠状动脉综合征、心肌梗死、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉或其他血管重建术、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作和周围血管病变等，这些疾病的病理基础均是动脉粥样硬化[4-5]。
年版《中国心血管病一级预防指南》将“超声示颈动脉内膜中层厚度≥0.9mm或存在颈动脉粥样斑块”作为心血管病风险增强因素中靶器官损害的一个指标。也就是说，“颈动脉斑块”属于心血管风险增强因素，是ASCVD的病理基础和主要原因，但“颈动脉斑块形成”不能等同于ASCVD。
所以，该患者如果因为“颈动脉斑块”而需要使用阿司匹林的话，仍属于一级预防使用，需按照ASCVD危险评估流程[1]（图1）来评估其是否具有使用指征。
该患者使用阿司匹林合理吗？
该患者年龄仅33岁，按照相关指南和共识，常规不推荐采用低剂量阿司匹林用于ASCVD一级预防，但指南同时指出：可根据已知的ASCVD风险增强因素和出血风险，对于年龄40岁的患者进行个体化评估，以决定是否需要预防性使用小剂量阿司匹林。
该患者的10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发病危险及心血管病余生危险均为中危，但是具有“颈动脉斑块”这个风险增强因素，且没有使用阿司匹林的高出血危险因素[1]，这样看来，该患者使用阿司匹林也不是不可以。
不可忽略的是，对于所有拟使用阿司匹林的患者，用药前必须采取4项措施[6]：
1.仔细权衡获益-出血风险比，筛查和排除出血高危人群，并在使用过程中定期或动态地评估获益-出血风险比，发现问题及时处理；
2.采取降低消化道出血风险的防范措施，提前治疗消化道活动性病变（包括根除Hp）；
3.坚持健康生活方式（戒烟、慎酒、科学膳食及运动）并积极控制血压、血糖和血脂水平；
4.在使用阿司匹林之前先进行医患沟通，患者同意后开始应用。
基于以上证据，临床药师和主管医生再次进行了沟通：“颈动脉斑块”不属于ASCVD，而是其病理基础和风险增强因素，有了“颈动脉斑块”，不一定就需要阿司匹林治疗，需要评估患者症状、斑块的稳定性和动脉的狭窄程度；该患者目前使用阿司匹林的风险获益比仍不明确，如果要使用阿司匹林，建议先筛查Hp，并与患者进行沟通，患者同意后方可使用。
参考文献：
[1]中华医学会心血管病学分会,中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会,中国老年学和老年医学会心脏专业委员会,等.中国心血管病一级预防指南[J].中华心血管病杂志,,48(12):-.
[2]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识[J].中华神经科杂志,,50(8):c
[3]伍满燕,梁文卿,陈江天,等.颈动脉粥样硬化性疾病的诊治进展[J].中华老年心脑血管病杂志,,21(11):-.
[4]中华医学会心血管病学分会,动脉粥样硬化与冠心病学组,中华心血管病杂志编辑委员会.超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识[J].中华心血管病杂志,(04):-.
[5]医学论坛网.动脉粥样硬化性心血管疾病患者逆转斑块他汀类药物治疗专家共识[J].实用心脑肺血管病杂志,,23(01):58.
[6]阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识写作组.阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识[J].中华心血管病杂志（网络版）,,02(1).
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